Istituto Comprensivo Travagliato

Il personale docente e ATA può utilizzare questo modulo per comunicare alla Segreteria i dettagli di eventuali incidenti avvenuti agli alunni in orario scolastico o nel tragitto casa/scuola.

Copia della dichiarazione verrà inviata all’indirizzo di posta elettronica indicato.

Dati del dichiarante


Nome
Cognome

Nato a

Data di nascita

Email

Telefono

In servizio presso questo Istituto nel plesso
—InfanziaPrimariaSecondaria

in qualità di
DocentePersonale ATA

con contratto a tempo Tempo IndeterminatoTempo Determinato

il giorno
dalle ore:
alle ore:

Alunno coinvolto (nome e cognome):
della classe:
ordine infanziaprimariasecondaria
nome di altro/altri alunni coinvolti:


Descrizione del’accaduto:



Probabile danno provocato all’alunno o malore accusato dall’alunno:

Il Dichiarante comunica di aver contattato:

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Accetto