Ultima modifica: 16 Settembre 2020

Modulistica online

COMUNICAZIONE DI INFORTUNIO SCOLASTICO

Il personale docente e ATA può utilizzare questo modulo per comunicare alla Segreteria i dettagli di eventuali incidenti avvenuti agli alunni in orario scolastico o nel tragitto casa/scuola.

Il modulo deve essere compilato in tutte le sue parti.
Raccomandiamo di inserire un indirizzo di posta elettronica valido.

Copia della dichiarazione verrà inviata all’indirizzo di posta elettronica indicato.





Dati del dichiarante



Nome
Cognome

Nato a

Data di nascita

Email

Telefono

In servizio presso questo Istituto nel plesso

in qualità di

con contratto a tempo




DICHIARA CHE

il giorno
dalle ore:
alle ore:


Alunno coinvolto (nome e cognome):
della classe:
ordine
nome di altro/altri alunni coinvolti:


Descrizione del’accaduto:



Probabile danno provocato all’alunno o malore accusato dall’alunno:

Il Dichiarante comunica di aver contattato:



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