Istituto Comprensivo Travagliato

Il personale docente, ATA e gli operatori che lavorano a diverso titolo nella scuola usano il presente modulo per comunicare alla Segreteria i dettagli di eventuali incidenti avvenuti agli alunni in orario scolastico o nel tragitto casa/scuola.
Il modulo deve essere compilato in tutte le sue parti.
Raccomandiamo di inserire un indirizzo di posta elettronica valido.
Si ricorda che per l’attivazione della copertura assicurativa il genitore dello studente infortunato dovrà recarsi entro 24 ore dall’evento al pronto soccorso (non dal pediatra).

Copia della dichiarazione verrà inviata all’indirizzo di posta elettronica indicato.

Dati del dichiarante


Nome
Cognome

Nato a

Data di nascita

Email

Telefono

In servizio presso questo Istituto nel plesso
—InfanziaPrimariaSecondaria

in qualità di
DocentePersonale ATA

con contratto a tempo Tempo IndeterminatoTempo Determinato

il giorno
dalle ore:
alle ore:

Alunno coinvolto (nome e cognome):
della classe:
ordine infanziaprimariasecondaria
nome di altro/altri alunni coinvolti:


Descrizione dell’accaduto e prova liberatoria (descrizione delle azioni poste in essere, sia preventive che contestuali, per evitare l’accadimento dell’infortunio):



Probabile danno provocato all’alunno o malore accusato dall’alunno:

Il Dichiarante comunica di aver contattato:

Il trattamento dei dati da Lei forniti è effettuato ai sensi del D.Lgs 196/2003. I dati forniti sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie alla procedura. Il trattamento dei dati è realizzato con l’ausilio di strumenti informatici, nel rispetto della normativa vigente in materia di sicurezza dei dati, ed è svolto da personale dell’Istituto Comprensivo di Travagliato. Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati e come vengono utilizzati dall’Istituto Comprensivo di Travagliato.
Ha anche il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco e opporsi al loro trattamento. Può rivolgersi per tutto ciò al responsabile del trattamento dati. L’Istituto si impegna a non utilizzare i suoi dati per fini di informazione commerciale, di invio di materiale pubblicitario, di ricerche di mercato. I suoi dati possono essere comunicati a enti pubblici, alle competenti autorità o a soggetti privati nel rispetto delle prescrizioni di legge. I suoi dati non sono ulteriormente diffusi ad altri soggetti se non in quanto previsto da espresse disposizioni normative. Si informa, infine, che il titolare del trattamento dati è l’Istituto Comprensivo di Travagliato nella persona del suo rappresentante legale.

Accetto